1. Đặt vấn đề

Nội soi đóng một vai trò quan trọng trong y học, đặc biệt nội soi tiêu hóa lại càng quan trọng hơn, không thể thiếu được trong chẩn đoán và điều trị một số bệnh tiêu hóa. Ở nước ta nội soi tiêu hóa đã được phát triển từ lâu, từ những năm 60 của thế kỷ này, đặc biệt trong những năm gần đây sự phát triển nội soi tiêu hóa khá nhanh và mạnh mẽ, tất cả các bệnh viện tuyến trung ương, tuyến tỉnh và một phần lớn bệnh viện tuyến huyện đã thực hiện soi tiêu hóa. Với các ống soi mềm hiện nay, nội soi tiêu hóa đã trở thành một thăm dò không thể thiếu được ở một bệnh nhân có những biểu hiện cơ năng của trạng thái bệnh lý từ thực quản đến tá tràng, áp dụng cho mọi lứa tuổi.

2. Sự phát triển nội soi tiêu hóa

2.1. Sơ lược về sự phát triển nội soi tiêu hóa ống mềm trên thế giới

1932: Lần đầu tiên sử dụng đèn soi dạ dày nửa cứng nửa mềm.

1958: Sử dụng ống soi mềm, mở ra một thời đại phát triển mới.

1970: soi đại tràng ống mềm, cắt polyp.

1980: Siêu âm nội soi.

1983: Nội soi video.

Hiện nay hầu hết các nước trên thế giới đều thực hiện nội soi ống mềm cho cả dạ dày và đại tràng, cả nội soi chẩn đoán và nội soi điều trị.

Ở Nhật, hội nội soi ra đời cách đây 65 năm, trước cả hội tiêu hóa. Nước Nhật đang dẫn đầu thế giới về phát hiện sớm ung thư dạ dày và đại tràng.

Ở cộng hòa liên bang Đức, hội nội soi ra đời đã được 56 năm, cứ 2 năm một lần tổ chức hội nghị khoa học, đến nay đã tổ chức 28 hội nghị.

2.2. Sơ lược về sự phát triển nội soi tiêu hóa ống mềm ở nước ta

Soi trực tràng bằng ống cứng đã có từ những năm 1954. soi ổ bụng được thực hiện đầu tiên tại Viện quân y 108 từ những năm 1961- 1962, năm 1965 bệnh viện Bạch Mai thực hiện sau đó đến bệnh viện Hữu nghị, bệnh viện Việt Nam - Cu Ba, bệnh viện Việt - Tiệp Hải Phòng và một số bệnh viện tuyến tỉnh thực hiện.

Đối với ống soi mềm bắt đầu bằng ống soi nửa cứng nửa mềm đến năm 1967 đã bắt đầu thực hiện ống soi mềm. Sau năm 1975 nguồn viện trợ không còn nữa, soi dạ dày hầu như tê liệt, có thể nói sự phát triển nội soi dạ dày trong thời kỳ đó rất chậm chạp và hết sức ít ỏi, cho đến những năm 1995 trở lại đây, nội soi dạ dày ống mềm đã có bước phát triển nhảy vọt nhiều bệnh viện ở Hà Nội và bệnh viện tuyến tỉnh đã được trang bị đèn soi.

Đối với các tỉnh phía Nam thì nội soi da dày phát triển sớm hơn, mạnh hơn. Trước năm 1975 nhiều bệnh viện đã được trang bị đèn soi mềm: Huế, Đà Nẵng, TP Hồ Chí Minh. Năm 1975 không được phục hồi vì máy cũ hỏng nhiều và không có người sử dụng, nhưng từ 1980 trở đi nhiều bệnh viện ở TP Hồ CHí Minh dần dần được trang bị trở lại, sau đó nhiều bệnh viện tỉnh thành phố khác cũng được trang bị đèn soi dạ dày.

2.2. Sơ lược về sự phát triển nội soi tiêu hóa ống mềm ở phòng khám 360 Lê Hoàn

Phòng nội soi tiêu hóa của phòng khám 360 Lê hoàn được thành lập từ năm 2005 với trang bị ban đầu một máy nội soi ống mềm của hãng OLYMPUS  ký hiệu CV-70, máy được lắp thêm bộ phận in ảnh để ghi và xử lý ảnh trong quá trình nội soi và dụng cụ kèm theo: Kìm sinh thiết, dung dịch Formol 10% để bảo quản bệnh phẩm, lọ thuỷ tinh để đựng mảnh sinh thiết, bộ phận tiệt khuẩn dụng cụ nội soi sau mỗi trường hợp và cuối buổi nội soi.

Đến nay đã được trang bị thêm máy máy mới hiện đại OLYMPUS  ký hiệu CV-180, có kích thước ống soi nhỏ, mền dẻo,  hình ảnh rõ nét chân thực nhất, có thêm chức năng hiện đại đánh giá được mức độ tăng sinh các mạch máu tại các tổn thương.

3. Chỉ định và chống chỉ định

3.1. Chỉ định

Với các ống soi mềm hiện nay nội soi tiêu hóa đã trở thành một thăm dò không thể thiếu được ở bệnh nhân có những biểu hiện cơ năng của một trạng thái bệnh lý từ thực quản đến tá tràng, áp dụng cho mọi lứa tuổi, không những soi phiên mà còn soi cấp cứu cho bệnh nhân chảy máu đường tiêu hóa, lấy dị vật.

3.1.1. Đối với soi phiên :

-         Xác minh những biểu hiện bệnh lý trên phim X quang, nhất là các hình gai mà chúng ta chưa giám chắc chắn là một ổ loét hoặc những đoạn cứng đờ và các hình ván.

-         Nhờ có sinh thiết khẳng định được tính chất lành tính hay ác tính của một ổ loét dạ dày.

-         Nội soi là yếu tố rất có giá trị để chẩn đoán viêm dạ dày hoặc tá tràng và qua sinh thiết phân loại được các hình thái viêm (viêm cấp, viêm mạn teo có loạn sản ruột hoặc dị sản v.v...)

-         Phát hiện các ổ loét nhỏ, loét rộng, nhất là các vết trợt ở dạ dày và tá tràng hoặc các giãn tĩnh mạch thực quản độ 1, độ 2, mà X quang có thể bỏ qua.

-         Soi dạ dày nhờ soi quặt ngược kiểm tra được tâm vị và vùng đáy nên phát hiện được những các u, các loét, các giãn tĩnh mạch thực quản ở các vùng đó mà X quang chắc chắn sẽ bỏ sót, nếu thầy thuốc không chỉ định chụp ở tư thế đầu thấp và cũng nhờ kiểm tra được vùng này mà nội soi phát hiện được các trường hợp thoát vị cơ hoành.

3.1.2. Đối với chảy máu tiêu hóa :

Cần phải soi càng sớm càng tốt nếu thể trạng trung và huyết áp bình thường. Nếu huyết áp tụt hoặc bệnh nhân bị choáng, cần phải hồi sức rồi mới soi. Những trường hợp này cần phải soi sớm vì nhờ có nội soi mới nhận định được vị trí và nguyên nhân chảy máu. Chảy máu đã cầm hay chưa, chảy máu nhiều hay ít, chảy máu rỉ rả hay chảy thành tia. Để can thiệp bằng các phương pháp nội soi tiêm thuốc tại chỗ hoặc phẫu thuật cấp cứu, nếu chảy máu thành tia khó có khả năng tự cầm.

3.2.         Tai biến và chống chỉ định

3.2.1. Tai biến

Nội soi tiêu hóa trên là một thăm dò an toàn nhưng vẫn có một tỷ lệ tai biến tuy rất nhỏ chiếm tỷ lệ 1/1000 ca soi và tử vong 1/10.000 ca soi. Những tai biến có thể xảy ra là :

-         Phản ứng với thuốc gây tê (hoặc an thần).

-         Biến cố ở phổi : Ngạt thở, thiếu oxy (cần động viên bệnh nhân bình tĩnh, thở đều, thở sâu), viêm phổi (do dịch trào ngược vào phế quản, có thể xảy ra ở bệnh nhân có dịch ứ đọng ở thực quản hoặc dạ dày trong hẹp môn vị...)

-         Biến cố tim : thường là rối loạn nhịp tim (nhịp tim nhanh, ngoại tâm thu...) có thể sảy ra ở những bệnh nhân ngạt thở, nhất là ở những bệnh nhân có bệnh tim.

-         Chảy máu : rất hạn hữu trừ khi có thêm sinh thiết hoặc nội soi điều trị mà không kiểm tra kĩ tình trạng đông máu, chảy máu trước khi làm. Trong nội soi cấp cứu, khó có thể quy kết khả năng nội soi làm chảy máu tăng thêm.

-         Thủng : tất cả các đoạn của ống tiêu hóa trên đều có thể bị thủng do nội soi nhưng thường nhất là ở thanh quản và đoạn cổ của thực quản vì đoạn này là đoạn mù khi đưa ống soi vào, các đoạn khác của thực quản cũng có thể bị thủng nếu có u túi phình hoặc chiết hẹp.

3.2.2. Chống chỉ định của nội soi tiêu hóa trên

-          Các cơ địa dị ứng với các thuốc gây tê tại chỗ thường dùng. Nếu cần phải nội soi, có thể dùng các thuốc gây tê khác hoặc biện pháp gây mê với các thuốc tiền mê thông dụng.

-         Các bệnh nhân có bệnh phổi mãn tính (hen, viêm phế quản mạn) hoặc bệnh tim đang mất bù khó thở. Nếu cần nội soi phải điều trị qua giai đoạn mất bù và hết khó thở. Khi nội soi các bệnh nhân có bệnh phổi mạn tính hoặc có bệnh tim cần tiến hành nhanh gọn và có đầy đủ các phương tiện theo dõi, cấp cứu, hồi sức tim mạch.

-         Các bệnh nhân đang có nhiễm trùng ở miệng, họng, viêm họng, sưng amidan, viêm phế quản cấp.

4. Chuẩn bị bệnh nhân.

4.1.         Trước ngày soi 

-         Kiểm tra toàn thân nhất là về tim, phổi, mạch, huyết áp.

-         Kiểm tra máu chảy, máu đông.

-         Giải thích kỹ cho bệnh nhân về thủ thuật sẽ làm, để bệnh nhân chấp nhận và cộng tác.

4.2. Ngày soi 

-         Nhịn ăn, nhịn uống, quà sáng (không cần thiết phải nhịn hoặc ăn nhẹ trong bữa cơm tối hôm trước đó).

-         Trước khi soi gây tê họng với Xylocaine 3%, bơm phun trực tiếp vào họng bệnh nhân.

-         Khi bệnh nhân có cảm giác cứng họng thì bắt đầu cuộc soi. Bệnh nhân nằm trên bàn soi nghiêng bên trái, đầu hơi gấp nhẹ về phía trước, chân trái duỗi thẳng, chân phải gập 90⁰ đặt trên chân trái. Trước khi bảo bệnh nhân lên bàn soi, nhắc bệnh nhân bỏ kính, tháo răng giả nếu có, nới cà vạt, nịt vú và thắt lưng.

-         Sau khi soi nếu dùng gây tê họng cần dặn bệnh nhân chỉ được ăn hoặc uống sau 2 giờ để tránh thức ăn hoặc nước uống đi lạc vào khí quản khi họng còn tê.

5. Lợi ích và hạn chế của phương pháp soi Dạ dày - Hành tá tràng

5.1. Lợi ích về chẩn đoán

-         Chính xác hơn nhiều so với phương pháp chụp dạ dày bằng thuốc cản quang, nhất là những trường hợp đã cắt dạ dày.

-         Chuẩn đoàn sớm ung thư dạ dày và ung thư thực quản  vì khi chụp dạ dày mà thấy tổn thương thì đã quá muộn, có thể chuẩn đoán sớm bằng sinh thiết khi khối u còn ở dưới niêm mạc.

-         Là một trong những biện pháp chẩn đoán viêm Dạ dày - Thực quản một cách chính xác.

-         Có những bệnh X quang không thể phát hiện được mà chỉ có bằng phương pháp nội soi mới có thể phát hiện được như hiện tượng trào ngược dịch dạ dày, dịch tá tràng, dịch mật.

-         Trong xuất huyết đường tiêu hóa cao thì soi dạ dày thực quản có nhiều ích lợi và có thể cho biết đang còn chảy máu hay đã cầm, nguyên nhân của chảy máu để đề ra phương pháp điều trị kịp thời.

-         Qua soi tá tràng có thể chụp được đường mật tụy.

5.2.         Lợi ích về điều trị.

-         Cầm máu hiệu quả bằng đốt điện, laser, tiêm thuốc, kẹp kim loại, cắt polyp.

-         Mở thông dạ dày qua soi dạ dày trong hẹp thực quản do ung thư thực quản, chấn thương, hôn mê...

-         Lấy giun trong trường hợp giun chui ống mật khi giun chưa chui hẳn vào ống mật chủ.

-         Xơ hóa tĩnh mạch thực quản, thắt tĩnh mạch thực quản trong trường hợp giãn tĩnh mạch thực quản do tăng áp lực tĩnh mạch cửa.

-         Nội soi chuẩn đoán và nội soi điều trị luôn gắn liền với nhau.

5.3.         Hạn chế

Dạ dày là một tạng luôn luôn co bóp, là nơi chứa thức ăn do đó quan sát phải thật nhanh và dạ dày phải thật sạch, nếu không sạch thức ăn sẽ làm nhầm với tổn thương hoặc ngược lại bỏ qua tổn thương do thức ăn che lấp.

5.4. Tai biến

-         Đưa nhầm máy soi vào khí quản.

-         Thủng thực quản, dạ dày.

-         Vào đến lỗ tâm vị quặt ngược đèn quá mức. Đầu đèn quay ngược lại thực quản do đó không đưa đèn ra hoặc vào được.

-         Chảy máu dạ dày – tá tràng nhất là cắt polyp, lấy dị vật.

-         Trật khớp hàm, nhất là đối với bệnh nhân bị trật khớp hàm mãn tính.

MỘT SỐ HÌNH ẢNH NỘI SOI DẠI DÀY

Thuốc gây tê họng                   Toàn cảnh nội soi dạ dày

         Đưa ống soi vào dạ dày                                                                 Quặt ngược ống soi quan sát phình vị dạ dày

            Đưa kìm sinh thiết vào dạ dày

MỘT SỐ HÌNH ẢNH BỆNH LÝ THỰC QUẢN - DẠ DÀY - HÀNH TÁ TRÀNG

   Giun đũa trong Hành tá tràng

                        Giun móc trong Hành tá tràng

   Polype thµnh sau häng        Polype Hành tá tràng           Polype Thanh quản

Khối cặn bã thức ăn DD   Khối cặn bã TA được lấy ra   Khối cặn bã TA T.quản

K Thực quản                 K Dạ dày                      K góc Bờ cong nhỏ DD

6. Kết luận

Với tính chất ưu việt của nội soi tiêu hóa nên nhiều tác giả đã sử dụng phương pháp thăm dò hình thái này ngay từ đầu, không qua giai đoạn X quang nữa. Hiện nay ở nhiều nước trên thế giới nội soi tiêu hóa đã trở thành một chuyên ngành sâu, có bác sỹ chuyên khoa riêng, bởi vì nó không chỉ còn đơn thuần là soi chẩn đoán như trước đây nữa mà nó còn là nội soi điều trị và làm thủ thuật, nó không còn chỉ nhìn bằng mắt thường mà đã phát triển thành nội soi Video, nội soi siêu âm.

7. Tài liệu tham khảo

1. Khoa tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai - Nguyễn Khánh Trạch - Chủ biên, Nội soi têu hóa. NXB y học Hà Nội 1999.

2. Advanced Gastrointestinal Endoscopy, A primer on Narrow Band Imaging. Asian Institute of Gastroenterology. Paras Medical Publisher India.

3. Evelien Dekker, Jacques Bergman, NBI Atlas. Olympus. Printed in Japan.

                                                                                    THẠC SỸ . HÀ THỊ HẢI